Hay mujeres que sufren pérdidas repetitivas de embarazo, es decir, que no tienen problemas para concebir, pero que sus embarazos no pueden llegar a término. En ese marco entendemos como “aborto recurrente” a la pérdida de tres o más embarazos durante el primer trimestre de gestación o dos o más embarazos durante el segundo trimestre.
Las pacientes esperan que el médico encuentre una explicación común a todas las pérdidas y, de hecho, no todas obedecen a una misma causa.
Las causas pueden ser:
1. Genética de los padres: tanto en el hombre como en la mujer pueden existir fallas a nivel genético que están compensadas. Es decir, la persona no sufre ninguna enfermedad a la vista, pero tiene fallas en su Acido Desoxirribonucleico (ADN) que en el espermatozoide del hombre o en el óvulo de la mujer se ven descompensadas, lo que puede originar que se detenga el embarazo. El aborto espontáneo es un mecanismo de preservación de la especie, porque para la Naturaleza un embrión que es genéticamente anormal o que no tiene posibilidades de sobrevida es mejor que se pierda temprano y no signifique un riesgo de vida para la mujer. Los embarazos que se pierden temprano son genéticamente muy anormales, tan anormales que se llaman “anomalías letales”. También puede haber embriones que cuando se desarrollan tienen una anomalía genética nueva (mutaciones “de novo”), que no la tienen ni el padre ni la madre.
2. Problemas anatómicos: los úteros dobles, tabiques uterinos y otras malformaciones pueden provocar que el embarazo no anide correctamente y se desprenda anticipadamente. El tabique uterino es la anomalía anatómica que causa más pérdidas y, afortunadamente, tiene una solución: la corrección por histeroscopía. La tasa de embarazos a término después de esta cirugía es tan alta como 75%.
3. Problemas de tiroides: el hipotiroidismo es una causa muy común de aborto recurrente y de otras complicaciones durante el embarazo. Afortunadamente, es también uno de los problemas más fáciles de solucionar.
4. Síndrome antifosfolípido: está originado por anticuerpos que interfieren con la implantación embrionaria y la placentación normal, lo que significa que en determinado momento ese embarazo puede detenerse. Es un problema trombótico: suelen formarse coágulos en la zona de la placenta, lo que puede generar el desprendimiento de la misma.
5. Trombofilia: son diversas patologías que también generan coágulos. Mujeres que en condiciones normales no suelen tener problemas, pueden tener con cierta frecuencia formación espontánea de coágulos, ya sea con el embarazo, ya sea tomando anticonceptivos o por otras situaciones que pueden generar alto riesgo de trombosis, como por ejemplo obesidad y cirugías cardíacas. Hoy está de moda la palabra “trombofilia”; de hecho, la mayoría de las pacientes que viene al consultorio por aborto recurrente quiere que se la estudie preferentemente por esta patología, pero ésta no es la única causa de aborto recurrente e incluso es una de las menos frecuentes (un 20% de los casos).
También existen factores ambientales que son causas de aborto, pero no de aborto recurrente. Un ejemplo es el de infecciones, como la listeria. En Córdoba, por ejemplo, existe un equivocado concepto de que la listeria es causa de aborto recurrente. La listeria es un germen que causa una infección aguda que dura de siete a 10 días; como no permanece en el cuerpo, no puede explicar más de una pérdida de embarazo.
Afirmar que dentro de una pareja pueda haber una incompatibilidad genética que lleve a abortos recurrentes es un verdadero error. De hecho, la naturaleza no busca igualdad genética, por el contrario, busca diversificación; cuanto más “desiguales” somos, mejor es. El ejemplo más claro de esto es que si dos hermanos logran un embarazo tienen una alta chance de complicaciones.
Con la idea de esta supuesta incompatibilidad en mente, se han hecho en los últimos años muchos tratamientos y lo que ya se sabe es que éstos no sólo no son efectivos, sino que además en muchos casos han causado más daños que beneficios.
El único punto sobre el que está habiendo alguna luz es en cuanto al Antígeno Leucocitario Humano (HLA, por su abreviatura en inglés). El HLA es nuestra “huella digital” genética frente a la cual reaccionan o no los glóbulos blancos: por mi HLA mis glóbulos blancos determinan que yo soy yo y si viene un organismo extraño (una bacteria), lo ataca.
Se ha descubierto que personas que comparten determinados lugares del HLA, es decir, que son muy parecidos genéticamente, tienen más pérdidas que lo habitual. Es decir que habría una suposición de que compartir parte de la conformación genética llevaría a más riesgo de aborto.
En el 50% de las parejas, por más que se las estudie a fondo, no se puede hacer un diagnóstico efectivo de las razones de la pérdida de sus embarazos porque no siempre hay una causa única que las explique.
En general, esas parejas que no tienen un diagnóstico único y pueden no recibir ningún tipo de tratamiento, tienen un 65% de posibilidades de que el siguiente embarazo prospere, aun sin tratamiento.
En un estudio anterior, pacientes que recibieron como tratamiento sólo contención psicológica, tuvieron igual evolución que aquellos que recibieron tratamientos médicos muy complejos. Eso no significa que yo no trate la patología que diagnostiqué, pero lo central en el aborto recurrente es la contención.
Lo primero que hay que hacer es una correcta entrevista clínica. No es lo mismo que la paciente haya perdido tres embarazos a las seis semanas de gestación y que no haya habido latidos, a que haya perdido dos embarazos a las 12 semanas, con latidos y con embriones genéticamente normales o a que haya tenido una muerte fetal inexplicable a las 36 semanas. Por eso es de tanto peso la historia clínica.
El siguiente paso es estudiar a la pareja a nivel genético, a nivel hormonal a la mujer (entre ello, la tiroides), a nivel de imágenes para ver si no hay anomalías en el útero y las trombofilias. Cabe aclarar que no todos los problemas anatómicos tienen solución, por ejemplo el útero doble, en el que no se puede hacer absolutamente nada. Una vez corregido el problema o no encontrado el problema, pero sí aplicado un tratamiento de contención, en general la evolución suele ser muy buena.
En los casos en que no se pudo encontrar una explicación hay que brindar una buena contención a la pareja. A veces, cuando no tenemos explicación para el cuadro clínico, aplicamos tratamientos “empíricos”: doy algo porque probablemente cause algún beneficio, pero no causa ningún daño. Lo que solemos dar es aspirina en baja dosis y progesterona.
Cuando detectamos, en cambio, la existencia de un problema genético, disponemos de dos alternativas: una de ellas es que la pareja acepte el riesgo de pérdida y siga adelante. En tanto, cuando el problema genético -que puede llevar tanto el hombre como la mujer- puede suponer no sólo una pérdida, sino también el nacimiento de un niño con una afectación muy severa, el profesional interviniente tiene que llevar a la pareja a Fertilización In Vitro (FIV), con biopsia embrionaria preimplantacional.
No siempre vamos a tener un diagnóstico, pero sí es muy importante que el profesional interviniente haga una contención de la pareja, para que entienda claramente la problemática.
También tenemos que sacar a los pacientes el miedo de que al venir a la consulta van a terminar en un procedimiento de alta complejidad, como una Fertilización In Vitro, sabiendo que esos casos son los menos frecuentes, y también quitarles en consecuencia el miedo a un posible alto costo en el tratamiento.
Dr. Fernando Beltramone (MP 22.205 - ME 9.064)
Especialista en Ginecología y Obstetricia, en Medicina Reproductiva y en Cirugía Vídeo Asistida
