Los tratamientos de Reproducción Asistida tienen como finalidad el logro del embarazo, preferentemente único. Aún el embarazo gemelar es una evolución que no buscamos, ya que la tasa de complicaciones es más alta que en el embarazo único.
El común de la gente asocia normalmente el tratamiento de reproducción asistida con embarazo múltiple de alto orden: triple, cuádruple, quíntuple. En la cabeza de todos está el caso de los famosos octillizos de Estados Unidos, pero debemos decir que eso en realidad fue un error médico.
La verdad es que el embarazo múltiple ocurre, pero es poco frecuente. Es una consecuencia de la ovulación múltiple; es decir, cuando la mujer en tratamiento tiene más de un óvulo, la posibilidad de que si se embaraza haya más de un saco gestacional, existe.
- ¿Cuál es, entonces, la mayor fuente de embarazo múltiple? Contrariamente a lo que se piensa no es la fertilización in vitro (FIV) ni son las inseminaciones intrauterinas que hacemos los especialistas en fertilización. La mayoría de los embarazos múltiples ocurren como resultado del tratamiento con citrato de clomifeno, droga que se utiliza para la estimulación de la ovulación.
El clomifeno
El clomifeno es una medicación económica y su administración es relativamente sencilla. Cuando a la indicación de esta medicación no la realiza un médico con entrenamiento adecuado y fundamentalmente cuando no se efectúa el control ecográfico para ver cuántos folículos ováricos desarrolla la paciente, los riesgos de complicaciones se acrecientan.
Si a una paciente se le realizó una ecografía en que se detectan cinco folículos, va a ovular cinco óvulos. En estos casos, entonces, se le indica a la paciente que durante ese ciclo no tenga relacionas sexuales, de manera tal de evitar el embarazo múltiple.
De hecho, el clomifeno está indicado para ser proporcionado sólo a la mujer que no ovula; en la mujer que ovula, en cambio, ya está probado que no sólo no aumenta la chance de embarazo, sino que aumenta del riesgo de que si se embaraza sea de más de un niño.
El procedimiento correcto
Cuando se indica correctamente, ya sea el clomifeno o las gonadotrofinas, se procede a la monitorización ecográfica, para controlar la cantidad de folículos que la paciente desarrolló, administrando los tratamientos de baja complejidad (relaciones sexuales programadas, o inseminaciones intrauterinas), los cuales tienen riesgos de gemelaridad de 10% -15%. Aunque este número parece bajo, siempre se debe informar que la posibilidad de embarazo gemelar existe.
En la fertilización in vitro el control aparece en la transferencia embrionaria. Si a una paciente se le obtienen 8 a 12 óvulos, independientemente de la cantidad que fertilicen, la transferencia debe ser de 1 o 2 embriones. En el 80% de los casos obtendré embarazos únicos. A veces es preferible transferir de a un embrión por vez en dos o tres ciclos, pero que esa paciente tenga un embarazo único.
También es cierto que aunque transfiera dos embriones puede presentarse embarazo triple o cuádruple, en caso que uno de los embriones se divida espontáneamente dentro del útero, fenómeno muy poco frecuente.
Entonces, ¿por qué es inaceptable, por ejemplo, un embarazo de octillizos in vitro? Porque significa que se han transferido por lo menos cinco o seis embriones, lo cual es inadmisible. Casi universalmente se transfieren dos embriones. Son muy pocos los centros que para compensar bajas tasas de éxito transfieren tres embriones.
Riesgos
Visto desde el otro lado, los niños que nacen a partir de embarazos múltiples son con mucha frecuencia prematuros, lo que puede tener secuelas a futuro. Además, el costo de la medicina neonatal es mucho más alto.
Aún tomando todos los recaudos mencionados anteriormente, un 15% a 20% de las pacientes sometidas a fertilización in vitro tienen embarazos múltiples, en su mayoría gemelares. Por más que la paciente siempre está contenta y los embarazos generales suelen evolucionar muy bien, ésta sigue siendo una cifra alta para nosotros. Por estas razones se hacen tantos esfuerzos para poder llegar en un futuro cercano a transferir un solo embrión, manteniendo buenas tasas de embarazo.
Una certeza sí tenemos: si uno estudia correctamente a la paciente, sabe qué dosis de medicación le puede dar y puede anticipar cómo va a responder en la gran mayoría de los casos, a aquellas que respondan en forma excesiva se debe cancelarles ese ciclo, como forma de cuidarlas.
Entonces, ¿mito o realidad?
No es un mito, el embarazo múltiple, especialmente el de tres o más; es una realidad cuando no se maneja la medicación como corresponde, y cuando el procedimiento no es realizado por un especialista en reproducción.
El concepto importante a resaltar es que cuando el médico da una medicación siempre tiene que haber un control y que es preferible cancelar un ciclo antes que tener un embarazo múltiple.
En definitiva, el embarazo múltiple es una realidad cuando uno no controla a la paciente. Si uno hace el control correspondiente puede producirse, pero en raros casos y con una estadística controlada, con una tasa más que nada de gemelos que, en rigor, para los médicos sigue siendo al presente poco aceptable.
Dr. Fernando Beltramone
(MP: 22.205 - ME: 9.064),
especialista en Ginecología y Obstetricia, en Medicina Reproductiva y en Cirugía Videoasistida
